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AUFNAHME

Hintergrundinfos & Beziehung

DE - Intake Form (background information) - include contact data

Persönliche Daten


Kontaktinformationen


Demographische Informationen


Information zur Beziehung


Informationen über die oder den verstorbene(n) Partner*in


Bitte geben Sie unten die Daten (Name und Geburtsdatum) aller Ihrer Kinder ein. Verwenden Sie das "Plus"-Symbol auf der rechten Seite, um ein Kind hinzuzufügen.

Eheanamnese


Subjektive Qualität Ihrer derzeitigen Beziehung


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Weitere Fragen zur Beziehungsqualität

Die folgenden Fragen beziehen sich auf die Qualität Ihrer Beziehung. Bitte beantworten Sie sie mit einer Skala 0-4 wie folgt:

0 = Stimmt nie;
1 = Stimmt selten;
2 = Stimmt manchmal;
3 = Stimmt meistens;
4 = Stimmt immer.


Fragen über die Zugänglichkeit Ihrer Partnerin oder Ihres Partners für Sie

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Fragen über Ihre Zugänglichkeit für Ihre Partnerin bzw. Ihren Partner

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Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

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Fragen über die Bereitschaft Ihrer Partnerin bzw. Ihres Partners Sie zu unterstützen

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Fragen darüber, wie emotional verbunden, Sie mit Ihre(r) Partner*in sind

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Fragen darüber, wie emotional verbunden, Ihr(e) Partner*in mit Ihnen ist

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